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【出 前 講 座 申 込 書 （FAXでのお申し込み用）】

国土交通省 国土技術政策総合研究所 管理調整部 企画調整課 調査係　　行

ＦＡＸ ： ０４６−８４２−９２６５　ＴＥＬ ： ０４６−８４４−５０１９

（講座　４２〜４４）

希望講座名
講演希望日時	令和　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から　　時　　分まで
講演場所
聴講対象者 参加予定人数
講演会の目的
参加費等の徴収の有無	�@有　　　　　　　　　�A無
依頼者	�@機関名および、該当機関長の役職・氏名 　   �A担当者氏名およびご連絡先（住所、tel、fax、e-mail）